אלואימוניזציה

מבוסס על פרק במהדורה של ד ר לילך כהן הגדרות אלואימוניזציה תהליך חשיפה לאנטיגנים זרים של הגורם ליצירת נוגדנים כנגד תמיד אלו אימוניזציה מושג מודרני איזואימוניזציה סנסיטיזציה אלואימוניזציה נוגדנים עוברים דרך השלייה העובר מפתח אנמיה היפר בילירובינמיה הידרופס פטליס זיהוי וטיפול תוך רחמי מול זיהוי לאחר הלידה אריטרובלסטים היסטוריה התופעה מתוארת מאות שנים בעבר זיהוי פולשני וטיפול מסוכן מהפכה בזיהוי במעקב ובטיפול דופלר הארעות אלואימוניזציה מקרים ל לידות חי נכון ל בזכות יותר מקרים הקשורים בנוגדני אחרים סקר נוגדנים חיובי לנוגדנים הקשורים ב הכי שכיח נוגדני רק פתופיזיולוגיה השלייה מאפשרות מעבר דו כיווני של תאים ושל חופשי תאוריית הסבתא יותר נפוצה ממה שחשבו סבתא מעבירה כדוריות אדומות לעוברית האמא לעתיד שהיא מהתינוקות ה שליליות נולדות עם נוגדנים כתוצאה מלידתן התגובה החיסונית מפתחות נוגנדים לכמות קטנה יחסית של אחוז קטן מאלה יתכן שמדובר בתת קבוצה שהייתה להן סנסיטיזציה עוד בלידתן פתופיזיולוגיה מרבית המקרים של אלואימוניזציה נגרמים מ בתקופה הטרום לידתית או בלידה אפקט מגן חוסר התאמת בין האם והעובר נוגדנים יהרסו את הכדוריות העובריות בדם האם ואת אנטיגן ה גם בהעדרו של האפקט המגן חיסון רק ב מההריונות הרלוונטיים יתפתחו נוגדנים ל לרוב מתפתחים נוגדנים מסוג ניתן לזהות נוגדני כ שב לאחר אירוע הריגוש מחצית מהמקרים סקר הנוגדנים שלילי אך קיימים תאי זיכרון מסוג כלומר תתכן תגובת בהמשך והטיטר יהפוך חיובי למשל בהריון הבא פתופיזיולוגיה המשך תגובת נוגדנים מסוג שלא קושרים משלים אין המוליזה תוך כלית אלא איגור והרס בכבד וטחול עוברי עוברים ממין זכר פי יותר הידרופס ופי יותר תמותה במקרי אנמיה רטיקולוציטוזיס בחסר של גרם ד ל אריטרובלסטים בחסר של גרם ד ל ויותר נסיון להעלאת העברת החמצן עלייה ב וב היפוקסיה רקמתית עלייה בלקטט עורקי כאשר המוגלובין גרם ד ל לקטט ורידי המוגלובין גרם ד ל הידרופס פטליס הצטברות נוזל חוץ תאי בלפחות מדורים בגוף ממצא מאוחר מנגנון לא ברור הכבד עסוק בייצור במקום בייצור חלבון אך אם מחליפים את חלבוני הפלזמה בסליין אין הידרופס היפוקסיה רקמתית חדירות מוגברת קפילרות רדיקלים חופשיים בעיה אנדותליאלית עלייה ב בעוברים הידרופיים חסימה לימפטית יכול להסביר גם את הספיגה הגרועה של עירוי לפריטונאום במקרי הידרופס ניסוי האסירים בכלא חלק ראשון אסירים הוזרקו פעם בחודש עם כדוריות בקבוצת בקרה בקבוצת המחקר קיבלו שעות לפני הזרקת הכדוריות בקבוצת המחקר לא התפתחה אלואימוניזציה בקבוצת הבקרה פיתחו אלואימוניזציה ניסוי האסירים בכלא חלק שני אסירים סה כ בקבוצת הבקרה בקבוצת הניסוי מגבלה החוקרים לא הורשו לחזור לכלא בתאריכים קבועים מראש חצי הכוס המלאה כמו יולדת בסופ ש תוצאות בקבוצת המחקר לא התפתחה אלואימוניזציה בקבוצת הבקרה מ פיתחו נוגדני המשך מחקרים קליניים ניסויים בנשים לאחר לידה מי שחוסנה לא עברה ריגוש מי שלא חוסנה ריגוש בהריון העוקב קבוצת המחוסנות לא הופיעו נוגדנים מחצית מקבוצת הבקרה אלואימוניזציה ולידה של יילוד עם אינדיקציות ל ביקור ראשון בהריון סוג דם וסקר נוגדנים מהנשים הלבנות מהשחורות מההיספניות משמעות בעבר התייחסו כ ולא ניתן כיום מחלקים ל קבוצות בעלות אנטיגן תקין המבוטא בכמות קטנה אין סיכון לאלואימוניזציה בעלות גן אשר מוביל לביטויים שונים של אחד או יותר מהאפיטופים של אנטיגן חסרים והמטופלת יכולה לפתח תגובת אלואימוניזציה לאיזורים חסרים אלה ייתכן אפילו תגובה חמורה צריך לתת ישנם ריאגנטים מיוחדים המסייעים להבדיל בין המצבים וקיים כמה מתי ואיך בהעדר עדות לאלואימוניזציה יש לתת מק ג אנטי בשבוע האם לחזור על סקר נוגדנים לפני המתן שנוי במחלוקת לפי הפרוטוקול המקומי לחזור לאחר הלידה לפי העובר לזיהוי הפנוטיפ העוברי דיוק מקרים חדשים של אלואימוניזציה בשנה לא קורה בדגימה מחבל טבור כמה מתי ואיך עד שבוע מספיקים מק ג אבל העלות זהה ולכן נותנים מק ג מעט דם עוברי טיטר נוגנדנים חיובי אין משמעו שמנה נוספת של היא מיותרת מנגנון הפעולה של אינו ברור אך ברור שיש צורך בכמות שעולה על כמות ה החיוביות רמה נמוכה של בדם יכולה להגביר את הסיכון לאלואימוניזציה כמה מתי ואיך לאחר לידת יילוד יש לתת מק ג אנטי בתוך שעות ייתכן טיטר חיובי חלש ב מהנשים שחוסנו בשבוע מק ג מגנים מפני מ ל דם עוברי ו ממליצים על סקרינינג רוטיני בלידה ל מוגבר חיובי שלילי אם חיובי מבחן כמותי קצת חשבון תוצאת מוכפלת ב כמות ה את הנ ל מחלקים ב כדי לדעת כמה מנות אנטי צריך לתת מוסיפים ליתר ביטחון אם מקפידים על הנ ל מתן חסר ו מתן עודף יותר מ מ ל לחפש דרך מתן אחרת עד מתי שכחו לתת אחרי הלידה קיימת הגנה מוכחת במתן בתוך ימים יש לתת אפילו באיחור של ימים יילוד בתוך שעות מדיקור מי שפיר ניתן לדחות את המתן עד הלידה לידה בתוך פחות מ שבועות ממתן אנטי אין צורך לחזור על המנה אלא אם הערכת הינה חריגה שמירה על הנ ל נדיר שיהיה הטיטר יכול להיות חיובי גם חודשים אחרי הלידה מעבר לזאת ריגוש הערכת הנוגדנים האימהיים קומבס חיובי הריון בעייתי ראשון יש לבצע טיטר ע י קומבס בלתי ישיר המודד רק טיטר קריטי הקשור בסיכון משמעותי להידרופס פטליס שונות בערך הסף בין מרכזים שונים לגבי לרוב הגענו לטיטר קריטי צריך להתחיל מעקב בדיקת סוג דם העובר כאשר האב הטרוזיגוט המטרה לחסוך את המשך המעקב ב העוברים השליליים שיטות סרולוגיה על דגימת דם שהושגה בקורדוצנטזיס אובדן בדיקת הגן מדגימת יכול לגרום ועלייה בטיטר החמרת המחלה דיקור מי שפיר ובדיקת סוג הדם לפי החל משבוע בטוח מדוייק יכול להיות בעייתי מעקב אחר חומרת המחלה בעבר דיקור מי שפיר ושימוש בספקטרופוטומטריה לבדיקת רמת בילירובין שימוש בעקומת היה צורך בדיקורים חוזרים כיום זרימות ב אבדני הריון סיכון ל משמש כיום רק במקרים בהם ה ב נמדד גבוה מעקב סונוגרפי מהפכה אמיתית קביעה מדוייקת של גיל ההריון משתנה לפי גיל ההריון זיהוי הידרופס בד כ קודם מיימת ואחר כך בצקת בקרקפת או תפליט פרלוארלי הידרופס חסר המוגלובין של גרם ד ל מדובר ב עם השרדות פחותה גם לאחר בתחילת תתכן אנמיה חמורה ללא הידרופס אנמיה חמורה גורמת עלייה ב וירידה בצמיגות הדם מהירות זרימה מוגברת מעל מתוקנן לגיל הריון מנבא אנמיה חמורה רגישות מעקב סונוגרפי מדידות חוזרות של זה ה כיום הקפדה על טכניקה נכונה זוית חלק פרוקסימלי של ה עובר רגוע חלק דיסטלי מהירות איטית אקסלרציות בזמן ערות נמוך תיתכן ירידה ב לאחר מתן צלסטון שעות ניתן להתחיל מעקב משבוע במרווחים של שב על פי הטרנד איך משתמשים בזה תכל ס /medicinafetalbarcelona.org/calc ניהול קליני בד כ מינימלי החמרה בהריונות עוקבים מעקב טיטר פעם בחודש עד שבוע ואז פעם בשבועיים קביעת הזיגוטיות של האב הטרוזיגוט או אבהות לא ודאית הגעה לטיטר קריטי מתחילים מעקב זרימות ב בשבוע ואז כל שב לפי הטרנד מעל קורדונצנטזיס אבחנתי וטיפולי באותה פרוצדורה במידה והמוטוקריט ניהול קליני היסטוריה של אבדן הריון הקשור ב צורך ב צורך בהחלפת דם ליילוד אין משמעות לטיטר לא מנבא את חומרת האנמיה קביעת הפנוטיפ העוברי לגבי דיקור מי שפיר לגבי אנטיגנים אחרים מעקב החל משבוע חזרה כל שבועות עירוי תוך רחמי לחבל הטבור או לחלק התוך כבדי של הוריד הטבורי הכנת מנת דם שלילי סוג דם שלילי הצלבה עם הדם האמהי מוקרנת שטופה דחוסה להמטוקריט שלייה קדמית עוברים דרך השלייה לשורש חבל הטבור שליה אחורית עדיף לחדור לאיזור האינסרציה ולא ללולאה חופשית דגימת דם להמטוקריט ראשוני חישוב כמות הדם שצריך לערות לפי מידת האנמיה משקל העובר והמוטוקריט המנה שואפים להגיע ל בסיום דגימת דם לחישוב המטוקריט וחישוב ההמוגלובין העוברי מול הבוגר עירוי תוך רחמי ניתן לקבוע מראש עירוי חוזר כל שבועיים עד לדיכוי האריטרופואזיס העוברי לרוב זה קורה ב השלישי בהמשך לפי ירידת ההמטוקריט שבועות יכול לסייע בקביעת מועד ה השני לא מבצעים אחרי שבוע קובעים יילוד שבועות לאחר ה האחרון ימים לפני הלידה פנוברביטל מפחית צורך בהחלפות דם ב אנמיה קשה בתחילת לא להעלות המטוקריט ביותר מפי בפעולה הראשונה פעולה חוזרת אחרי שעות כבר אפשר לתקן לנורמה סיבוכי אובדן פרינטלי הקשור בפרוצדורה מהעוברים מהפרוצדורות השרדות תלויה בנסיון המרכז הרפואי נוכחות הידרופס מוערך ב נוכחות הידרופס בעיקר אם לא משתפר אחרי עירויים חוזרים הישרדות נמוכה וכוריואמניוניטיס נדיר ברדיקרדיה לרוב חולפת קשורה בדקירת העורק הטבורי מצוקה עוברית וצורך ביילוד דחוף עולה עם גיל ההריון מהפרוצדורות לאחר שבוע תוצאים נוירולוגים מחקר על ילדים שטופלו ב בגלל פגיעה נוירוהתפתחותית הידרופס חמור פי בילירובין גבוה אובדן שמיעה ביילוד לבצע סקר שמיעה ביילוד וכעבור שנה ושנתיים נוגדני לרוב אי משמעות לגבי יש מעל אנטיגנים הקשורים ב רק גורמים ל משמעותית שיכולה לדרוש יכולים להימצא בטיטר נמוך במקרי אלואימוניזציה עם נוכחותם יכולה להיות אדיטיבית להשפעה ההמוליטית של כשמופיעים לבדם ונדיר צורך בעירוי דם רק קשור ב מקרים נדירים של אנטיגנים לפחות קשורים ב בעיקר האנמיה במקרי נובעת הן מהמוליזה והן מדיכוי האריטרופואזיס העוברי מרבית מקרי ריגוש ע י קורים לאחר קבלת דם מהאוכלוסיה הינם ולכן כדאי מאוד לבדוק את האב מרבית האנשים שהם יהיו הטרוזיגוטים קביעת הגנוטיפ העוברי בדיקור מי שפיר אין בדיקת זמינה טיטר קריטי ואצלנו