מולה שחלתית

– בת 31 ,נשואה ואם ל-2 התקבלה לבירור מיקום ותקינות הריון עקב דימום נרתיקי קל במשך מספר ימים. אין תלונות נוספות -BHCG ערכי IU/L254 -13/9/18 IU/L316 -14/9/18 ברקע- בריאה היסטוריה מילדותית- G1 -לידה נרתיקית בשבוע 34( יילוד עקב PET SEVERE ,)בת, AGA ,בריאה. G2 -ניתוח קיסרי במועד, עכוז, בן, AGA ,בריא. G3 -הריון כימי G4 -הפלה נדחית, שבוע 6 ,גרידה. G5 -נוכחי. עד כה לא הודגם שק הריון. הודגמה רירית 15 מ"מ בקופת חולים. -ביחידה US רחם בכפיפה אחורית חדה, גודל תקין, רירית עד 11 מ"מ בלתי סדירה, בתוכה אזור החשוד כשאריות של שק הריון, לא ניתן לשלול פסאודו-שק. טפולות- מראה תקין, משמאל CLC. פס נוזל דק באגן לא הודגם ממצא שיכול להתאים להריון חוץ רחמי. ,254 -13/9/18( תקינה לא עלייה<< 547 -23/9/18 -BHCG )316 -14/9/18 גרידה- יציאת חומר שנראה כחומר הריוני. שוחררה לביתה. הודרכה למעקב BHCG עד אפס, בירור תשובה היסטולוגית. BHCG ביצעה בדיקה אחת בלבד 51 -27/9/18 14/10/18 " קטעי רירית רחם היפרסקרטורים עם שינויים דסידואלים בסטרומה. לא נמצאו סיסי שלייה. לא נמצאו תאי טרופובלסט" HYPERSECRETORY GESTATIONAL ENDOMETRIUM CHORIONIC VILLI NOT FOUND TROPHOBLAST NOT FOUND הופנתה שבועיים לאחר IUI ערכי BHCG גבוהים- 19069( בוצע במסגרת המעקב, כנהוג שבועיים לאחר IUI) ( לא ביצעה מעקב BHCG עד אפס. ערך אחרון מתועד- 51 L/IU ב- )27/9/18 US ביחידה- הודגם ממצא וסקולרי שחלתי )מימין( שיכול להתאים לגופיף צהוב מדמם או מסה שחלתית עם זרימות ערות. לא הודגם מיקום הריון באופן ברור. US לאור העדר ירידת BHCG לאפס במעקב מ-2018/9 ,ממצא שחלתי חשוד, ערכי BHCG גבוהים והעדר הריון במיקום ברור, הוחלט על ביצוע לפרוסקופיה אבחנתית בדו"ח הניתוח: נצפה ממצא וסקולרי פריך בשחלה ימנית. חלק מהממצא נשלח לחתך קפוא- "סיסי שלייה עם בצקת, בגדלים שונים, ללא שגשוג היקפי של הטרופובלסט, יכול לכוון לmole partial ,לא נראו סימני ממאירות". בוצעה השלמה של כריתת יתד- הוצאת המסה ההריונית במלאה תוך שימור רקמת שחלה. .IU/L 4085-ל ירד BHCG למחרת מהלך בתר ניתוחי תקין, שוחררה למחרת הניתוח. BHCG IU/L 4085 -4/12/18 IU/L 2569 -5/12/18 IU/L 1791 -6/12/18 IU/L 499 -9/12/18 IU/L 45 -16/12/18 )intermediate( IU/L 6 -24/12/18 )שלילי )IU/L 1 -29/1/19 הריון חוץ רחמי שחלתי הינו מאורע נדיר שכיחותו נמצאת בעליה, מדווחת 7000:1 הריונות, %3-5.0 מההריונות החוץ רחמיים. מדובר במאורע אקראי, שאינו קשור בהיסטוריה של אי פריון או הריונות חוץ רחמיים חוזרים הריון מולרי חוץ רחמי הינו נדיר ביותר מתוארים מקרים מעטים בספרות השכיחות המדווחת על פי מספר תיאורי מקרה וסקירות ספרות- 000,000,1/5.1-75.0 לידות מולה שלמה בשחלה- תוארו 14 מקרים מ-1925 25-46 בגיל נשים מבכירות וולדניות הנשים מתייצגות לרוב בטרימסטר הראשון סימפטומים של הריון, חוץ רחמי )ופחות של הריון מולרי( כאב בטן בחילות והקאות רמות BHCG מוגברות mIU404000 ועד mIU3.5 בין נעים מסה טפולתית בגודל 20-4 ס"מ, לרוב מימין ניתוח- הסרת כל הרקמה החשודה )אין העדפה לגישת הניתוח( האבחנה מבוססת על היסטולוגיה יש שונות בין מולה שלמה וחלקית, כידוע ייתכן קושי- מידת הפרוליפרציה של הטרופובלסט עמומה יותר בהריון חוץ רחמי בשל כך, ייתכן אבחון ביתר של הריון מולרי חוץ רחמי רק %6 מהמקרים החשודים, שנשלחו לאבחון במרכז שלישוני המתמחה ב-GTD ,אושרו כהריון מולרי חצוצרתי. .)10%( 46XY ,)90%( 46XX קריוטיפ- שלמה מולה ביצית "ריקה" שהופרתה ע"י 2 זרעים )קיימות עוד אפשרויות( אין ביטוי לגנום אימהי מולה חלקית- קריוטיפ טריפלואידי הפריית ביצית ע"י 2 זרעים )קיימות עוד אפשרויות( P57 מקורו בביטוי של גנים אימהיים לא יופיע במולה שלמה המכילה גנום אבהי בלבד יופיע במולה חלקית ובהפלות הידרופיות לא מולריות שני שלבים: Ploidity analysis .א ב. צביעה אימונוהיסטוכימית ל-P57 .)10%( 46XY ,)90%( 46XX קריוטיפ- שלמה מולה ביצית "ריקה" שהופרתה ע"י 2 זרעים )קיימות עוד אפשרויות( אין ביטוי לגנום אימהי מולה חלקית- קריוטיפ טריפלואידי הפריית ביצית ע"י 2 זרעים )קיימות עוד אפשרויות( P57 מקורו בביטוי של גנים אימהיים לא יופיע במולה שלמה המכילה גנום אבהי בלבד יופיע במולה חלקית ובהפלות הידרופיות לא מולריות שני שלבים: Ploidity analysis .א ב. צביעה אימונוהיסטוכימית ל-P57 P57 gestational של מקרה תארו Joneborg et al choriocarcinoma שמקורה במולה שלמה, חוץ רחמית, שלא טופלה כראוי. האישה התייצגה עם מחלה גרורתית לריאות ולנרתיק. al et Leung תארו מקרה של הריון הטרוטופי- הריון מולרי חוץ רחמי שחלתי, במקביל להיריון מולרי תוך רחמי. al et A Namba תארו מקרה של כוריוקרצינומה שחלתית שמקורה במולה בלתי שלמה בשחלה )אושר באנליזת ה DNA מהרקמה( al et A Klifi תארו מקרה של מולה חודרנית בקרן הרחם הפרוגנוזה מצויינת לאחר טיפול כירורגי ו/או תרופתי הפרוגנוזה דומה כמו במקרים אחרים של GTD גם במקרים שהסתבכו בכוריוקרצינומה )אחר מולה שלמה( כמובן שיש צורך במעקב הדוק לאחר רמות BHCG בסרום כל המקרים שתוארו עד היום- החלמה מלאה יש צורך בהגעה לאבחנה המדוייקת התאמת טיפול מיטבי סוג ומשך המעקב מתן יעוץ לקראת הריונות עתידיים בפתולוגיה הסופית: Ovary Placental Tissue Consistent with ectopic pregnancy גם אנחנו חלק מהסטטיסטיקה ? ? Take home massages Take home massages הריון חוץ רחמי שחלתי הוא מאורע נדיר, והריון מולרי שחלתי הינו יוצא דופן פעמים רבות הריון חוץ רחמיים שנחשדו כמולריים, אובחנו לבסוף כהפלות הידרופיות האבחנה קריטית, ותלויה בקורלציה בין הקליניקה וההיסטולוגיה. ניתן להשלים את ההערכה ע"י בדיקת פלואידיות וצביעות אימונוהיסטוכימיות. יש חשיבות למעקב מתאים, במרכז רפואי מנוסה תוארו מקרים של התקדמות לכוריוקרצינומה על רקע טיפול לא תואם האם מדובר בהריון חדש? האם מדובר במולה שחלתית או הריון חוץ רחמי שחלתי כיצד ניתן להתקדם באבחנה )אבחון מולקולרי( The ultrasonographic appearance of ovarian ectopic pregnancies. Comstock, Huston K, Lee W ; Obstet Gynecol. 2005 Discrimination of complete hydatidiform mole from its mimics by immunohistochemistry of the paternally imprinted gene product p57KIP2. Castrillon DH, Sun D, Weremowicz S, Fisher RA, Crum CP, Genest DR SO ; J Surg Pathol. 2001;25(10):1225.